صحة و جمال

المراقبين يهاجمون ميزة Medicare لرفض الرعاية وزيادة الشحن

بقلم فريد شولت ، كايزر هيلث نيوز
الأربعاء 29 يونيو 2022 (Kaiser News) – قال مراقبون حكوميون أمام لجنة بمجلس النواب يوم الثلاثاء إن على الكونجرس أن يتخذ إجراءات صارمة ضد خطط Medicare Advantage الصحية لكبار السن التي تحرم المرضى في بعض الأحيان من الرعاية الطبية الحيوية بينما تفرض الحكومة على الحكومة مليارات الدولارات كل عام.

وانتقد شهود العيان بشدة الخطط الصحية سريعة النمو في جلسة استماع عقدتها اللجنة الفرعية للطاقة والتجارة حول الرقابة والتحقيقات. واستشهدوا بعدد كبير من المراجعات النقدية والتقارير الأخرى التي وصفت خططًا تمنع الوصول إلى الرعاية الصحية ، لا سيما أولئك الذين لديهم معدلات عالية من المرضى الذين تم إلغاء تسجيلهم في العام الأخير من حياتهم بينما من المحتمل أن يكونوا في حالة صحية سيئة ويحتاجون إلى المزيد من الخدمات.

وقالت النائبة ديانا ديجيت (ديمقراطية كولو) ، رئيسة اللجنة الفرعية ، إنه لا ينبغي أن يُطلب من كبار السن “القفز من خلال العديد من الحلقات” للوصول إلى الرعاية الصحية.

كما أوصت الهيئات الرقابية بفرض قيود على “التقييمات الصحية المنزلية” ، بحجة أن هذه الزيارات يمكن أن تضخم بشكل مصطنع المدفوعات للخطط دون تقديم الرعاية المناسبة للمرضى. ودعوا أيضًا مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الطبية ، أو CMS ، إلى إحياء برنامج تدقيق متعثر تأخر أكثر من عقد من الزمان في استرداد المليارات من المدفوعات الزائدة المشتبه بها للخطط الصحية ، والتي تديرها في الغالب شركات التأمين الخاصة.

فيما يتعلق برفض العلاج ، قالت إيرين بليس ، مساعدة المفتش العام في وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ، إن إحدى خطط ميديكير أدفانتج رفضت طلبًا لإجراء تصوير مقطعي محوسب ، أو مسح مقطعي ، “كان ضروريًا من الناحية الطبية لاستبعاد التشخيص الذي يهدد الحياة ( تمدد الأوعية الدموية). ”

تطلب الخطة الصحية من المرضى إجراء أشعة سينية أولاً لإثبات الحاجة إلى إجراء فحص بالأشعة المقطعية.

قال بليس إن كبار السن “قد لا يدركون أنهم قد يواجهون حواجز أكبر في الوصول إلى أنواع معينة من خدمات الرعاية الصحية في Medicare Advantage مقارنة ببرنامج Medicare الأصلي”.

قالت ليزلي جوردون ، من مكتب المساءلة الحكومية ، الذراع الرقابية للكونجرس ، إن كبار السن في العام الأخير من حياتهم قد انسحبوا من خطط ميديكير أدفانتج بضعف معدل مغادرة المرضى الآخرين للخطط.

قال النائب فرانك بالوني جونيور (DNJ) ، الذي يرأس لجنة الطاقة والتجارة ذات النفوذ ، إنه “قلق للغاية” لسماع أن بعض المرضى يواجهون “حواجز غير مبررة” في الحصول على الرعاية.

بموجب برنامج Medicare الأصلي ، يمكن للمرضى رؤية أي طبيب يريدونه ، على الرغم من أنهم قد يحتاجون إلى شراء بوليصة تكميلية لتغطية الفجوات في التغطية.

تقبل خطط Medicare Advantage رسومًا محددة من الحكومة لتغطية الرعاية الصحية للفرد. قد توفر الخطط مزايا إضافية ، مثل رعاية الأسنان ، وتكلفة أقل للمرضى ، على الرغم من أنها تحد من اختيار مقدمي الخدمات الطبية كمقايضة.

وبغض النظر عن هذه المقايضات ، من الواضح أن برنامج Medicare Advantage يثبت أنه جذاب للمستهلكين. تضاعف التسجيل خلال العقد الماضي ، حيث وصل إلى ما يقرب من 27 مليون شخص في عام 2021. وهذا ما يقرب من نصف جميع الأشخاص في الرعاية الطبية ، وهو اتجاه يتوقع العديد من الخبراء تسارعه مع تقاعد جحافل من جيل طفرة المواليد.

قال جيمس ماثيوز ، الذي يدير اللجنة الاستشارية لمدفوعات الرعاية الطبية ، التي تقدم المشورة للكونجرس بشأن سياسة الرعاية الطبية ، إن ميديكير أدفانتج يمكن أن يخفض التكاليف ويحسن الرعاية الطبية ولكنه “لا يلبي هذه الإمكانية” على الرغم من قبوله الواسع بين كبار السن.

كان الغائب بشكل ملحوظ من قائمة شهود جلسة الاستماع هو أي شخص من CMS ، التي تدير برنامج 350 مليار دولار في السنة. حصلت الوكالة على تصريح على الرغم من دعوة الجمهوريين للجنة CMS مدير CMS Chiquita Brooks-LaSure للإدلاء بشهادته. قالت النائبة كاثي رودجرز (جمهوري من واش) إنها شعرت “بخيبة أمل” من قيام CMS بمطاردة ، ووصفتها بأنها “فرصة ضائعة”.

لم يستجب CMS لطلب التعليق في الوقت المناسب للنشر.

أصدر AHIP ، الذي يمثل صناعة التأمين الصحي ، بيانًا قال فيه إن خطط Medicare Advantage “تقدم خدمة أفضل ، وإمكانية الوصول إلى الرعاية ، والقيمة لما يقرب من 30 مليون من كبار السن والأشخاص ذوي الإعاقة ودافعي الضرائب الأمريكيين.”

في جلسة الثلاثاء ، شدد كل من الجمهوريين والديمقراطيين على الحاجة إلى إدخال تحسينات على البرنامج مع دعمه بقوة. ومع ذلك ، كانت تفاصيل ودرجة النقد غير اعتياديين.

بشكل نموذجي ، يجادل المئات من أعضاء الكونجرس ضد إجراء تخفيضات على Medicare Advantage ويستشهدون بشعبيتها المتزايدة.

في الجلسة ، انتقد المراقبون بشدة الزيارات المنزلية التي كانت مثيرة للجدل لسنوات. نظرًا لأن برنامج Medicare Advantage يدفع معدلات أعلى للمرضى الأكثر مرضًا ، يمكن أن تستفيد الخطط الصحية من جعل المرضى يظهرون على الورق أكثر مرضًا مما هم عليه. قال Bliss إن Medicare دفعت 2.6 مليار دولار في عام 2017 للتشخيص المدعوم فقط بالتقييمات الصحية ؛ قالت إن 3.5 مليون عضو ليس لديهم أي سجلات للحصول على رعاية للحالات الطبية التي تم تشخيصها خلال زيارات التقييم الصحي هذه.

على الرغم من أن CMS اختارت عدم الظهور في جلسة الاستماع ، إلا أن المسؤولين كانوا يعرفون بوضوح منذ سنوات أن بعض الخطط الصحية كانت تسيء استخدام نظام الدفع لزيادة الأرباح ، إلا أنها أدارت البرنامج لسنوات كما أطلق عليها أحد مسؤولي CMS “نظام الشرف”.

يهدف نظام إدارة المحتوى إلى تغيير الأشياء بدءًا من عام 2007 ، عندما طرح خطة تدقيق تسمى “التحقق من صحة بيانات تعديل المخاطر” أو RADV. تم توجيه الخطط الصحية لإرسال السجلات الطبية الخاصة بنظام إدارة المحتوى (CMS) التي توثق الحالة الصحية لكل مريض وتعيد المدفوعات عندما لا يتمكنون من ذلك.

كانت النتائج كارثية ، حيث أظهرت أن 35 خطة من أصل 37 تم اختيارها للمراجعة قد تم دفع مبالغ زائدة عنها ، أحيانًا بآلاف الدولارات لكل مريض. تراوحت الحالات الشائعة التي تم المبالغة فيها أو تعذر التحقق منها من مرض السكري مع المضاعفات المزمنة إلى الاكتئاب الشديد.

ومع ذلك ، لم تكمل CMS عمليات التدقيق التي يعود تاريخها إلى عام 2011 ، والتي كان المسؤولون يتوقعون من خلالها استرداد أكثر من 600 مليون دولار من المدفوعات الزائدة الناجمة عن التشخيصات التي لم يتم التحقق منها.

في سبتمبر 2019 ، رفعت KHN دعوى قضائية ضد CMS بموجب قانون حرية المعلومات لإجبار الوكالة على إصدار عمليات تدقيق من 2011 و 2012 و 2013 – تدعي الوكالة أن عمليات التدقيق لم تنته بعد. ومن المقرر أن تطلق CMS عمليات التدقيق في وقت لاحق من هذا العام.

KHN (Kaiser Health News) هي غرفة أخبار وطنية تنتج صحافة متعمقة حول القضايا الصحية. جنبا إلى جنب مع تحليل السياسات والاستطلاع ، KHN هي واحدة من ثلاثة برامج التشغيل الرئيسية في KFF (مؤسسة عائلة كايزر). KFF هي منظمة غير ربحية تقدم معلومات حول القضايا الصحية للأمة.

استخدم المحتوى الخاص بنا

يمكن إعادة نشر هذه القصة مجانًا (تفاصيل).

اظهر المزيد
اشترك معنا ليصلك اخبار عاجلة هنا

اترك رد

زر الذهاب إلى الأعلى